SINBAD - BNN

1. Calon klien bisa membaca dan menulis ?* Ya Tidak

Form wajib terisi

2. Calon klien bisa BISINDO (Bahasa Isyarat Indonesia) dan/ SIBI (Sistem Isyarat Bahasa Indonesia) ?* Ya Tidak

1. Calon klien memiliki alat bantu mobilisasi/bergerak ?* Ya Tidak

2. Calon klien memiliki hambatan gerak pada lebih dari satu alat gerak tubuh ?* Ya Tidak

3. Calon klien tidak sedang menerima terapi/pengobatan tertentu yang membutuhkan perawatan intensif di fasilitas kesehatan lain ?* Ya Tidak

1. Calon klien hanya mengalami hambatan pada penglihatan saja (tidak tuli dan/atau bisu) ?* Ya Tidak

2. Calon klien tidak mengalami hambatan fisik (alat gerak motorik/sensorik) pada anggota tubuh ?* Ya Tidak

3. Calon klien mengalami kategori buta total atau Low vision, Rabun senja, Buta warna ?* Ya Tidak

1. Calon klien pernah dinyatakan mengalami gangguan pada kehamilan oleh dokter ?* Ya Tidak

2. Calon klien mengalami gangguan pada proses persalinan/nifas ?* Ya Tidak

3. Calon klien memiliki bayi yang lahir dengan komplikasi ?* Ya Tidak

1. Calon klien pernah didiagnosis dokter mengalami penyakit jantung ?* Ya Tidak

2. Calon klien pernah didiagnosis dokter mengalami penyakit Parkinson (sering gemetar walaupun tidak beraktifitas) ?* Ya Tidak

3. Calon klien pernah didiagnosis dokter mengalami Penyakit Paru ?* Ya Tidak

4. Calon klien sedang dalam keadaan stroke berat (lumpuh) ?* Ya Tidak

5. Calon klien sedang dalam keadaan demensia (pikun) ?* Ya Tidak

1. Calon klien pernah menjadi korban bencana alam dalam satu tahun terakhir ?* Ya Tidak

2. Calon klien tinggal di wilayah daerah konflik ?* Ya Tidak

3. Calon klien tidak mengalami gangguan psikologis berat yang dinyatakan oleh profesional (dokter/psikolog) ?* Ya Tidak

1. Calon klien memiliki riwayat penggunaan narkoba dalam satu tahun terakhir ?* Ya Tidak

Pendaftaran Online